Medicina 'de más' que sobreexpone al paciente

La medicina en España parece pecar de excesiva, lo que, por múltiples razones, deriva en tendencia sobrediagnóstica y sobreterapéutica. Las sociedades científicas admiten este excesivo celo, que podría derivar en un abordaje incorrecto, además de en gastos evitables. Responsables de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), Oncología (SEOM), Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) y Ginecología y Osbtetricia (SEGO) ven causas multifactoriales.

El debate se aviva. Es la era del Choosing Wisely. Desde hace años gana voz la prevención cuaternaria, complementaria a las demás, que propone paliar las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas, frenando la medicalización y dando el máximo protagonismo a la versión práctica del primum non nocere. El componente ético de actuar de más, o quedarse corto, planea sobre la discusión, mientras que las asociaciones de pacientes pugnan por dar más voto al usuario, lo que afecta a la rutina médica creada en las últimas décadas.

Salvador Tranche, vicepresidente de Semfyc, lo tiene claro: "La política preventiva y de promoción del SNS está diseñada sin un marco estratégico y científico sólido y común, lo que da lugar a que se continúen realizando actividades preventivas y algunas de promoción de la salud que no están fundamentadas suficientemente en la evidencia científica o, incluso, varias para las que existen recomendaciones contrarias a su uso sistemático".

¿Cribado sí o no? ¿Cuál?
Un ejemplo que la Semfyc ve paradigmático es el del cribado con PSA en población general sin patología prostática. Esta práctica está cada vez menos recomendada, pero otros cribados, como el de mama, cérvix y colon, sí reciben el respaldo de autoridades políticas y científicas, aunque cabe citar diversos estudios y profesionales que recelan de su aplicación.

Tranche señala: "Ciertas recomendaciones preventivas y de promoción de la salud pueden incidir negativamente, por ejemplo, al diagnosticar con cribado poblacional general patologías que no habrían producido nunca problemas de salud individuales". Semfyc insiste en la próstata, pero admite que "se discuten otros, como en mama y colon".

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También da pistas sobre las posibles causas de la medicina defensiva y el sobrediagnóstico y sobretratamiento: "Se están produciendo desviaciones a veces perjudiciales para la salud".

Entre las causas estarían "la cultura de consumo inmoderado, la medicalización de la vida, una esperanza ilimitada en las capacidades de la ciencia médica, el traslado al sistema sanitario de la responsabilidad del paciente , la fascinación por la tecnología, el énfasis en el diagnóstico más que en la efectividad, la mercantilización de la relación médico-paciente...".

Aun admitiendo que los datos sobre qué pruebas y terapias se sobreutilizan no son todo lo concreto que deberían, sí cita casos: "En tratamientos, el uso de antibióticos en infecciones de vías respiratorias altas y bajas de origen (probable) no bacteriano, inhibidores de la bomba de protones en pacientes de bajo riesgo gastrointestinal, y uso de antiinflamatorios en pacientes con enfermedad cardiovascular o renal".

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En cuanto pruebas complementarias, Semfyc habla, además del citado PSA, "de la excesiva realización de autoanálisis de glucosa en diabéticos tipo 2 en terapia con antidiabéticos orales no hipoglucemiantes".

La prevención cuaternaria es parte de la solución: "No es ni mejor ni peor que los otros tipos de prevención: es necesaria. El uso racional basado en la necesidad de los recursos sanitarios es un elemento estratégico clave".

Sospecha, no certeza
La SEGO coincide con la Semfyc y parte de una base: "La política preventiva del SNS es buena, pero no suficiente", según señala su presidente, Josep María Laílla. Admite sobrediagnósticos, aunque matiza que quizá no deriven en sobretratamiento: "Hay sobrediagnósticos de sospecha, no de certeza; los tratamientos realizados sobre éstos serán sólo los indicados".

Como ejemplo de qué hay que restringir, cita "la realización sistemática de densitometrías en la mujer menopáusica, si lo correlacionamos con la prevención de la incidencia de fracturas espontáneas: hay que ser más moderado en sus indicaciones".

Laílla no lo duda: "La medicina defensiva es, desgraciadamente, un hecho real". Considera que "se han publicitado en exceso los grandes logros médicos: "Son ciertos, pero aún tenemos importantes lagunas de conocimiento y aplicación". A ello se suma que aumentan las demandas a sanitarios, porque el sistema facilita e incluso estimula esta posibilidad".

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Así, "es lógico que, ante esta presión, muchos clínicos opten por una medicina que no dé complicaciones". Dicho esto, añade: "La medicina defensiva es una muy mala medicina, contra la que tenemos que luchar".

También considera que el gran objetivo, consensuar más guías de práctica clínica, está quedando relegado porque "algunos organismos públicos están priorizando el tema meramente económico, lo que desmerece la actitud del profesional".

La SEOM, por boca de Pedro Pérez Segura, es menos crítica que sus homólogas. No observa tanto exceso de diagnósticos y tratamientos, pero sí admite la posibilidad: "Cualquier actividad médica conlleva ese riesgo. La mejora en las técnicas diagnósticas y la medicina predictiva pueden conllevar un exceso de diagnósticos que, hasta la fecha, no sabemos cómo pueden influir en la evolución de la enfermedad y, por ende en la calidad y cantidad de vida".

Pérez Segura defiende los cribados en cáncer de mama, colon y cérvix, y señala que "están admitidos por la comunidad científica y por las estrategias de salud", aunque se muestra más cauto con una posible incorporación de cribado en pulmón.

Cambio médico-paciente
Sobre la medicina defensiva, está de acuerdo en que existe de más, y lo explica así: "Existe un cambio en la relación entre el médico y los pacientes derivado de la evolución propia de la sociedad. El incremento de demandas contra profesionales podría ser una de las causas más importantes".

Ve adecuada la prevención cuaternaria: "Es un tipo más de prevención que complementa a las otras. Al igual que en éstas, los profesionales trabajan con pacientes para evitar problemas de salud secundarios a pruebas y tratamientos. Cualquier tipo de prevención supone un ahorro para los sistemas de salud".

Las sociedades manejan ideas bastantes comunes. El presidente de la SEC, José Ramón González-Juanatey, pide empezar la casa por los cimientos. Solicita, como primer paso, cambiar la formación de base, en los menores, para fomentar la educación para la salud, aunque admite: "En España se ha hecho mucho en prevención, se ha aumentado en seis años la esperanza de vida y la mitad se debe a la prevención de factores de riesgo".

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Pero, al mismo tiempo, quiere ser "más racional en pruebas complementarias, sobre todo las que radian, como las placas, y las que supone procesos invasivos, como los cateterismos".

Acto médico ¿racional?
González-Juanatey resume el sentir general; pide trabajar mejor porque admite que el SNS "hace muchos actos médicos sin valor, como consultas físicas que poco aportan". No creo que ello se deba tanto "a la presión del día a día" como a "una medicina defensiva, a la fascinación tecnológica y a una escasa racionalización del acto médico".

Al analizar factores de riesgo, como hipertensión, glucemia, "no hay que pasarse en mediciones analíticas, proteína C reactiva, péptidos natriuréticos, glicoproteínas, pruebas de esfuerzo, exploraciones por imagen... ", añade González-Juanatey, que habla de "cosas que muchas veces sobran". Matiza que, quizá, "el diagnóstico se pueda adelantar con ellas", pero concluye: "En la mayoría de casos no mejorará el tratamiento; incluso puede confundir al clínico".

El entorno sanitario, incluido el paciente y en parte por el propio profesional, empuja a hacer más pruebas, consultas y tratamientos de los que se necesitan, concluye. El presidente de la SEC se atreve a cuantificar, más allá de mejoras en salud, beneficios económicos de una medicina más adecuada: "Es posible calcular ciertos ahorros con la racionalización de actos, pruebas y terapias. Quizá podría reducirse un 20 por ciento el gasto en cardiología".

Pedro Pérez Segura (SEOM)

"Ha cambiado la relación entre médico y paciente. El incremento de demandas contra profesionales podría ser una de las causas más importantes"

José Ramón Juanatey (SEC)

"A veces el diagnóstico se podría adelantar con acciones que, creo, sobran, pero en la mayoría de casos no mejorará el tratamiento: incluso puede confundir al clínico"

Salvador Tranche (Semfyc)

"Se puede incidir negativamente; por ejemplo, al diagnosticar con cribado poblacional general patologías que no habrían producido nunca problemas de salud individuales"

Josep María Laílla (SEGO)

"La medicina defensiva es, desgraciadamente, real. Pero los sobrediagnósticos son de sospecha, no de certeza; las terapias a partir de éstos deben ser sólo las indicadas"