El tratamiento del ictus agudo tal y como está ahora planteado puede experimentar un cambio importante a raíz de los estudios científicos que acaban de presentarse en la Conferencia Internacional sobre Ictus, en Nashville. La trombólisis intravenosa (tratamiento trombolítico con t-PA), hasta el momento la única terapia probada para el ictus isquémico, plantea límites temporales, pues debe administrarse en las cuatro horas y media posteriores a los síntomas, así como en la recuperación funcional obtenida. La terapia endovascular del ictus, que viene empleándose desde hace años, recibe ahora el aval científico, lo que en la práctica supondrá un cambio en la organización del abordaje del ictus.
Desde la ciudad estadounidense, Antoni Dávalos, director del Área de Neurociencias del Hospital Germans Trias i Pujol (Badonala), comenta a DM que "hemos pasado de tener sólo un tratamiento farmacológico, que en las mejores condiciones consigue la recuperación funcional (capacidad para vivir de forma independiente) en un 29-40 por ciento de los casos, al 53-71 por ciento con la trombectomía mecánica".
- Con la terapia trombolítica intravenosa hay que tratar a unos siete u ocho pacientes para que se recupere uno, mientras que con la terapia endovascular basta con tres.
Así se desprende de los estudios Escape y Extend-IA, donde la trombectomía mecánica, efectuada con un dispositivo de segunda generación (stentriever), entre las tres y seis horas de los síntomas, no sólo eleva la recuperación; también reduce la mortalidad del 20 al 10 por ciento. De hecho, la superioridad demostrada en el grupo de enfermos que recibía terapia endovascular obligó a interrumpir el ensayo antes de tiempo.
Esos resultados, que ya están en The New England Journal of Medicine, junto con los del ensayo Swift-Prime, protagonizaron la sesión plenaria inicial del congreso. Los tres coinciden con el pionero estudio holandés Mr Clean, expuesto en enero también enThe New England, y con los datos muy preliminares del Revascat, otro trabajo realizado en cuatro hospitales de Barcelona, que se presentará en la conferencia europea sobre ictus, en Glasgow, el próximo abril. Este ensayo aporta el valor añadido de ser el único realizado sobre un registro poblacional.
Complementaria
Dávalos puntualiza que esos hallazgos no implican que el t-PA sea prescindible: "Es un tratamiento fácil de administrar y accesible en muchos centros, frente a la trombectomía mecánica que sólo se puede realizar en hospitales terciarios con profesionales debidamente entrenados. Sí plantean una reorganización en el diseño de la atención sanitaria, puesto que una vez administrada la trombólisis intravenosa, en los pacientes donde no se alcance la recanalización, habrá que poder remitirlos a centros terciarios donde se ofrezca la terapia endovascular. Es complementario al t-PA en la mayoría de los casos. En el futuro, resultará importante trabajar en red en las distintas comunidades autónomas, para que los pacientes, sea donde sea que les ocurra el ictus, puedan acceder a los centros que administran este tratamiento", comenta Dávalos.
- Una cuarta parte de los infartos cerebrales son cardioembólicos y, de ellos, más de la mitad son FA;estos pacientes deben estar anticoagulados de forma eficaz y segura.
La terapia endovascular plantearía además una opción para ese 20 por ciento de pacientes con ictus que experimentan los primeros síntomas cuando duermen. Las técnicas de neuroimagen son una importante ayuda en ese llamado "ictus del despertar" para concretar cuándo ha ocurrido y cuál es su ventana terapéutica.
Como explica José Vivancos, jefe del Servicio de Neurología del Hospital de La Princesa, en Madrid, "al no saber la hora de inicio, sí podemos estimar si todavía existe parénquima cerebral salvable. La ventana horaria es fundamental, pero lo es más la ventana de parénquima. Aquí, el neurointervencionismo juega un papel fundamental, pues al haber pasado, teóricamente, las horas de la ventana cronológica de la fibrinólisis endovenosa, queda el recurso de las terapias endovasculares".
Más allá de las pruebas de imagen, "se están buscando biomarcadores moleculares que indiquen en qué pacientes van a ser más eficaces las terapias de reperfusión o cuáles serán más seguras, así como otros que ayuden a establecer el diagnóstico etiológico". Las líneas futuras, a su juicio, son la combinación de marcadores, como la fibronectina y la metaloproteasa 9 en la transformación hemorrágica; el péptido natriurético auricular con otros marcadores para determinar el origen cardioembólico de un infarto cerebral, entre otros, sin "olvidar su combinación con perfiles clínicos que puedan clarificar el riesgo, abrir nuevas dianas terapéuticas y respuesta a ellas, así como de la posibilidad de recurrencia".
Prevención
Además de la aplicación de las modificaciones de los factores de riesgo clásicos, Vivancos insiste en que "la aplicación de lo ya conocido, reduciría la incidencia". Un ejemplo claro, a su juicio, se relaciona con una mayor aparición de ictus cardioembólicos, asociados a fibrilación auricular (FA) y ésta al envejecimiento. "Más de una cuarta parte de los infartos cerebrales son cardioembólicos y, de ellos, más de la mitad son FA. Estos pacientes deben estar anticoagulados de forma eficaz y segura. Muchos ni lo están y otros de forma ineficaz, cuando actualmente existen nuevos anticoagulantes efectivos y seguros. Una anticoagulación idónea es una medida preventiva de primer orden que puede realizarse adecuadamente desde las consultas de primaria".
Datos demoledores
El ictus isquémico o infarto cerebral es una enfermedad cerebrovascular de gran impacto sanitario y una de las principales causas de mortalidad.
En Europa, el infarto cerebral es la primera causa de discapacidad permanente en adultos, la segunda de demencia, después del Alzheimer, y de mortalidad. En España es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda en los varones. En Europa mueren 650.000 personas anualmente. De ellos, 40.000 son españoles. Al año se producen unos 120.000 nuevos casos. Cada seis minutos se produce un ictus en España.
La tasa de incidencia del ictus isquémico agudo se duplica cada 10 años en personas mayores de 55 años. El 25 por ciento de los infartos cerebrales se producen en menores de 65 años y más del 50 por ciento en personas de 75 años o más.
El abordaje del infarto cerebral es de extrema urgencia para minimizar el potencial daño permanente y favorecer el pronóstico, lo que indica el tratamiento en unidades hospitalarias de ictus. Pero sólo un 20 por ciento de los afectados son atendidos en estas unidades específicas. La tasa es desigual entre países, ya que varía entre el 8 y el 33 por ciento.
El infarto cerebral ocupa los primeros puestos como responsable de discapacidad y dependencia, ya que los afectados pueden perder su autonomía y funcionalidad en diversos grados. Es además una de las principales causas de baja laboral. En 2014, esta patología fue una de las que más gastos acarreó a los sistemas sanitarios de Europa, contabilizando gasto anual medio por paciente y reembolso total de gastos de discapacidad y dependencia a largo plazo.
