El Seguro de Muface puede cubrir daños por cirugía plástica

El Tribunal Superior de Justicia (TSJ) de Cantabria ha desestimado el recurso de una aseguradora contra la resolución de la Mutualidad General de Funcionarios (Muface), que consideró incluida en la cobertura una cirugía plástica mamaria consistente en la reconstrucción de ambas mamas. El seguro sanitario de la funcionaria rechazó esta petición, al entender que la póliza no cubre "todo tratamiento terapéutico con finalidad estética".

Sin embargo, el TSJ ha rechazado la tesis del seguro al comprobar que la intervención se prescribió para corregir en la mujer una malformación de origen genético. Según una cláusula del Concierto Sanitario de Asistencia, la entidad "atenderá la cobertura de la cirugía plástica, estética y reparadora cuando guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita". La intervención prescrita consistía en la reconstrucción de las dos mamas -mastopexia de la izquierda y reducción de la derecha-, y trataba de corregir una malformación genética que sufría la hija de una beneficiaria del seguro médico. La aseguradora, además de entender que la operación no estaba cubierta por la póliza, consideraba no justificada la manipulación de ambas mamas, porque "bastaría igualar la mayor con la menor o ésta a la mayor para así corregir la asimetría, sin pretender una adecuación al canon estético por la beneficiaria".

Frente a este argumento de la compañía, la Sala de lo Contencioso afirma que la malformación "es ostensible, pues son cuatro tallas entre una y otra, lo que provoca un problema de autoestima". El fallo considera decisivo el informe favorable a la intervención del cirujano plástico de un centro concertado por Muface y la propia cláusula 1.1.3 del concierto suscrito entre esta mutualidad y las entidades de seguro de asistencia sanitaria. En dicho documento queda claro "el tratamiento estético desarrollado dentro de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud", y que "es incuestionable que su coste debe ser sufragado por la entidad firmante del concierto".

El tribunal autonómico considera que se ha producido, igualmente, una situación de "denegación injustificadade asistencia de la cláusula 5.2.1a del concierto, pues se ha producido una solicitud de autorización a la entidad para una intervención prescrita por facultativo concertado e incluida en la cobertura del concierto, y ha sido denegada sin ofrecer una alternativa asistencial válida". El informe del abogado del Estado dio la razón a la funcionaria y consideró que la factura de la cirugía girada por la mutualista debió ser abonada por la compañía aseguradora, criterio que también comparte la Sala de lo Contencioso del TSJ.

Para el tribunal, se ha producido una denegación injustificada de asistencia descrita en la cláusula 5.2.1 del Concierto de asumir los gastos derivados de la asistencia, así como una denegación de la cirugía solicitada por la funcionaria "sin ofrecer una alternativa asistencial válida". Por tanto, procede la desestimación del recurso interpuesto por la aseguradora frente a Muface y la condena en costas de la compañía aseguradora, además, del pago de 6.686 euros que abonó la mutualista por la intervención quirúrgica.